Тема заняття: Дискінезія  жовчновивідних шляхів. Хронічний холецистит. Жовчнокам’яна хвороба.

Мета заняття: оволодіти вмінням обстежити пацієнта із дискінезією жовчновивідних шляхів, хронічним холециститом, жовчнокам’яною хворобою, призначити додаткові методи діагностики, діагностувати невідкладні стани, надати невідкладну допомогу у разі ускладнень, здійснювати догляд за пацієнтом

Актуальність теми. Аналіз клінічних та епі­деміологічних даних показує, що протягом останніх десяти років спостерігається зростання запальних захворювань жовчних шляхів. Причини їх виникнення і механізми розвитку є складними і не до кінця розкритими. Запальні захворювання жовчного міхура (холецистити) і жовчних шляхів (холангіти) тісно повязані, а жовчнокам’яну хворобу більшість дослідників розглядають як їх продовження або результат. Маючи багато спільних рис, кожне з цих захворювань характеризується особливостями етіології, патогенезу і клініки, що вимагають детального розгляду. Серед функціональних захворювань органів травлення надзвичайно розповсюдженими є дискінезії жовчного міхура та сфінктерів жовчовивідних шля­хів. Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) частіше зустрі­чаються в молодих жінок астенічної конституції, зниженого хар­чування. Співвідношення даної патології серед чоловіків та жі­нок у середньому складає 6-10:1. В основі захворювання знаходиться порушення нервової і гуморальної регуляції тонусу і скоротності жовчного міхура, проток і сфінктерів та синхро­нної діяльності цих структур. Причинами, що сприяють розвит­ку ДЖВШ, можуть бути порушення дієти і режиму харчування, психоемоційні, алергічні та інші негативні впливи навколишньо­го середовища. Клінічні прояви характеризуються больовим, ди­спепсичним та астеновегетативним синдромом, що значно погір­шує якість життя цих пацієнтів.

Знати:

1.     Дискінезія жовчновивідних шляхів, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування.    

2.     Хронічний холецистит,   етіологія, патогенез,  класифікація,  клініка, ускладнення,  діагностика, лікування.

3.     Жовчнокамяна хвороба, напад жовчної коліки, клініка, невідкладна допомога.

Вміти:

-        Обстежити хворого із дискінезією жовчновивідних шляхів, хронічним холециститом, жовчнокам’яною хворобою ;                                   

-        Виміряти артеріальний тиск, дослідити пульс, підрахувати ЧДР, температуру тіла, зареєструвати та інтерпретувати результати;

-        Визначити масу тіла хворого, зареєструвати результат;

-        Провести глибоку та поверхневу пальпацію живота;

-        Визначити нижню межу печінки і розміри печінки за Курловим;

-        Аналізувати клінічні симптоми, деталізувати скарги;

-        Обґрунтувати діагноз;

-        Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями

та поміж собою;

-        Скласти схему додаткових методів дослідження;

-        Взяти кров для біохімічного дослідження;

-        Зібрати блювотні маси для дослідження;

-        Підготувати пацієнта до ультразвукового обстеження, холецистографії, рентгенографії черевної порожнини;

-        Інтерпретувати результати додаткових методів дослідження;

-        Визначити покази до стаціонарного (амбулаторного) лікування;

-        Транспортувати пацієнта в лікарняний заклад або з одного відділення до іншого;

-        Надати невідкладну допомогу у разі жовчної коліки;

-        Виконати різні види ін′єкцій, внутрішньовенних вливань;

-        Заповнити систему для внутрішньовенного крапельного введення лікарських засобів;

-        Застосувати грілку;

-        Здійснити догляд під час блювання;

-        Виписати направлення на лабораторні дослідження;

-        Заповнити медичну документацію;

-        Виписати рецепти;

-        Скласти план профілактичних заходів, здійснити їх;

-        Провести дезінфекцію використаного матеріалу.

Зміст теми.

Дискінезії жовчного міхура

Функціональні захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів належать до найпоширеніших хвороб органів травлення. На них хворіють особи різного віку, але частіше жінки, ніж чоловіки, співвідношення в се­редньому становить 6—10 : 1. Найбільш поширені дискінезії жовчного міхура.

Етіологія, патогенез. Дискінезія жовчного міхура — це некоординова­не, несвоєчасне, неповне або надмірне скорочення жовчного міхура і зами­качів.

Залежно від походження виділяють два основних види дискінезій жов­чного міхура — первинну і вторинну.

Розвиток первинних дискінезій пов'язаний з порушенням нейрогумо­ральної регуляції діяльності жовчного міхура, які зумовлені наявністю неврозу, нейроендокринною патологією, захворюваннями щитоподібної залози, змінами статевих залоз у період статевого дозрівання або в клімак­теричний період, вегетосудинними дистоніями, діенцефальним синдромом, аномаліями жовчних шляхів.

Розвиток вторинної дискінезії жовчного міхура пов'язаний з наявністю патологічних рефлексів та порушенням моторної і секреторної функцій інших органів травлення. Вторинні дискінезії розвиваються на фоні хро­нічних гастритів, гастродуоденітів, виразкової хвороби, хронічних захво­рювань тонкої і товстої кишок. Часто вторинні дискінезії супроводжують органічні захворювання жовчного міхура — хронічний холецистит і жовчнокам'яну хворобу.

Класифікація. Залежно від характеру порушень моторної функції жов­чного міхура виділяють такі види дискінезій:

—  гіпертонічно-гіперкінетичну;

—  гіпотонічно-гіпокінетичну;

—  змішану.

Клініка. Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія жовчного міхура час­тіше трапляється в осіб з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи, астенічною будовою тіла, збудливих. Цей вид дискінезій часто виникає в молодому і середньому віці на фоні пептичної виразки, хроніч­ного гастродуоденіту, тобто при тих захворюваннях органів травлення, які перебігають з підвищенням шлункової секреції.

Основним клінічним проявом гіпертонії жовчного міхура є біль. Він локалізується в ділянці правого підребер'я, надчеревній ділянці більше справа, іррадіює в праву половину грудної клітки — праву ключицю, праву лопатку, праве плече. Біль виникає раптово, його розвиток можуть провокувати різні фактори, частіше — це вживання великої кількості їжі, жирів, смаженого, а також надмірні психоемоційні навантаження. Біль може бути різної інтенсивності, іноді він нагадує напад печінкової коліки, що в ряді випадків може призвести до немотивованої холецистектомії. Серед інших клінічних проявів можливе блювання. Напад гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура може тривати від 20—30 хв. до кількох годин. У цей період хворі неспокійні, скаржаться на серцебиття, пітливість, загальну слабкість, головний біль, іноді — на посилене сечовипускання, відчуття оніміння кінцівок. У міжнападовий період у клініці захворюван­ня на перший план виступають такі загальноневротичні скарги, як швид­ка зміна настрою, збудливість, безсоння, частий головний біль.

Клінічна симптоматика гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчно­го міхура маловиражена. Цей вид дискінезії частіше спостерігається в осіб, які ведуть малорухомий спосіб життя, мають збільшену масу тіла і в яких переважає тонус симпатичного відділу нервової системи. У клініці часто спостерігається поєднання гіпотонії жовчного міхура з хронічним гастро-дуоденітом зі зниженою шлунковою секрецією, хронічним холециститом, жовчнокам'яною хворобою.

На першому плані — тупий, ниючий біль у правому підребер'ї та дис­пепсичний синдром. Характерною ознакою є також порушення випорож­нень — від закрепу до діареї. Переїдання, вживання у великій кількості жирних і смажених страв веде до появи гіркого присмаку в роті, нудоти, іноді блювання, здуття живота, тупого ниючого болю в правому підребер'ї без чіткої іррадіації.

Діагноз дискінезії підтверджується результатами багатомоментного ду­оденального зондування, ультразвукового обстеження жовчного міхура, холецистографії.

Лікування. Центральне місце в лікуванні належить нормалізації хар­чування. При гіпертонічно-гіперкінетичній дискінезії необхідно виключи­ти з харчування смажене, жири, міцну юшку, алкоголь, гострі приправи.

При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії необхідно вживати їжу з ви­раженими холекінетичними властивостями: яєчні жовтки, олії, маргарин, вершкове масло, вершки, сметану, свіже сало. При ожирінні необхідно зменшити енергетичну цінність раціону і використовувати в харчуванні ксиліт, сорбіт, які зумовлюють хороший міхуровий рефлекс.

Хворим на гіпертонічно-гіперкінетичну дискінезію жовчних шляхів рекомендують М-холінолітики, холеспазмолітики (но-шпу, платифілін) у поєднанні з холеретиками (ліобіл, алохол, холензим). Хороший ефект да­ють різноманітні фізіотерапевтичні методи (електросон, електрофорез за Щербаком, парафінові, грязьові, озокеритові аплікації, йодобромні, хвойні ванни). Рекомендують мінеральні води слабкої мінералізації — Моршинську свердловини № 2-ре у розведенні 3,5 г/л, трускавецьку Нафтусю, Поляну, Поляна Квасову, Нафтусю Збручанську по 100—200 мл 3—4 рази на день за 30хв до приймання їжі.

Хворим з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура ре­комендують активний спосіб життя, лікувальну фізкультуру, препарати, які дають загальностимулювальний ефект (настоянка елеутерококу, пан­токрину, женьшеню, міцний чай, каву). При лікуванні хворих на гіпото­нічну форму дискінезії жовчних шляхів слід уникати спазмолітиків, холі-нолітиків. Доцільні мінеральні води концентрації 7—14 г/л (Моршинська — свердловини № 2-ре або № 29, Миргородська, Куяльник).

Прогноз при дискінезії жовчного міхура сприятливий. Для профілак­тики функціональних порушень жовчного міхура і жовчовивідних шляхів першочергове значення мають дотримання режиму харчування, праці та відпочинку, своєчасна терапія хронічних захворювань верхніх відділів травного тракту, особливо дванадцятипалої кишки.

Гострий і хронічний холецистит

Холецистит — гостре і (або) хронічне запалення жовчного міхура.

Етіологія і патогенез. Холецистит часто спричинюється умовно-пато­генною мікрофлорою — стрептококом, стафілококом, ешеріхією, енте­рококом, протеєм тощо). Мікроорганізми проникають у жовчний міхур гематогенним, лімфогенним шляхом, із кишок (висхідна інфекція), з внут-рішньопечінкових жовчних проток (низхідна інфекція). До розвитку холе­циститу також призводять застій жовчі в жовчному міхурі; зміни хімічних і фізичних властивостей жовчі, сенсибілізація організму до аутоінфекцій. Застій жовчі виникає за наявності каменів у жовчному міхурі, дискіне-тичних функціональних розладів у жовчовивідній системі, а також під час вагітності, пологів, внаслідок інвазії паразитів (лямбліоз, опісторхоз, ас­каридоз), при звичайних закрепах, опущенні органів черевної порожнини. Частіше на холецистит хворіють жінки.

Хронічний холецистит у фазі загострення характеризується катараль­ною, флегмонозною або навіть гангренозною формою запалення. У фазі ремісії запальний процес у стінці міхура перебігає мляво, без особливих клінічних проявів. Запальний процес у жовчному міхурі може завершити­ся водянкою та емпіємою міхура, перихолециститом тощо. Хронічний хо­лецистит може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хро­нічний некалькульозний холецистит) або за їх наявності (хронічний каль­кульозний холецистит).

Хронічний холецистит (адаптовано за В.А. Галкіним, 1986)

За клінічними особливостями

1.  З переважанням запального процесу.

2.  З переважанням дискінезій.

3.  З наявністю каменів (калькульозний).

За перебігом

1. Часто рецидивуючий.

2.  Постійний (монотонний перебіг).

3.  Переміжний (з періодами загострення).

 Стадія захворювання

1.  Загострення.

2.  Ремісія (стійка, нестійка).

За ступенем тяжкості

1.  Легкий.

2.  Середній.

3.  Тяжкий.

Клініка некалькульозного холециститу характеризується тривалим про­гресуючим перебігом з періодичним загостренням процесу. Основним сим­птомом захворювання є біль, який найчастіше локалізується в правому підребер'ї. Біль ниючий, триває кілька годин або діб, може іррадіювати в праву лопатку, ключицю, плече, рідше — у ліве підребер'я. При хронічно­му некалькульозному холециститі біль може набувати нападоподібного характеру (печінкові коліки), що пов'язано з порушенням дієти, фізичним перевантаженням, психоемоційним стресом, інтеркурентною інфекцією. Інтенсивний нападоподібний біль часто відзначається при запальному про­цесі в шийці і протоці жовчного міхура, постійний біль — при ураженнях тіла і дна міхура. При гострому холециститі біль може охоплювати надче­ревну, навколопупкову ділянки, але найбільш болісне праве підребер'я.

Больовий синдром при некалькульозному холециститі не дуже інтен­с

Тестові завдання

1.   Провідні етіопатогенетичні фактори хронічного холециститу:

 А) порушення відтоку жовчі;

 В) порушення її колоідної стабільності;

 С) інфікування жовчі;

 D) усі відповіді є вірними.

2. Шляхи проникнення в жовчний міхур інфекції:

 А) гематогенний, лімфогенний, ентерогенний

 В) гематогенний, повітряно-крапельний, статевий;

 С) лімфогенний, аспіраційний, трансплацентарний;

 D) ентерогенний, аліментарний, гематогенний.

3. Класифікація дискинезій жовчовивідних шляхів:

 А) за гіперкинетиичним або гіпокинетичним типом;

 В) за гіпермоторним або гіпомоторним типом;

 С) за гіпертрофічним або гіпотрофічним типом;

 D) за гіпоергічним або гіпоергічним типом.

4. Що входить до синодрому «пентада F»:

 А) жінка блондинка після 40 років, яка схильна до повноти та має дітей ;

 В) жінка блондинка до 40 років, яка схильна до повноти та не має дітей;

 С) жінка брюнетка після 40 років, яка схильна до повноти та має дітей;

 D) худорлявий чоловік брюнет до 40 років, який не має дітей.

5. Який симптом єхарактерним для загострення хронічного холециститу:

 А) симптом Кера;

 В) симптом Воскресенського;

 С) симптом Щьоткіна-Блюмберга;

 D) усі відповіді є вірними.

6. Симптом Мерфі це:

 А) різке збільшення болючості при пальпаціїжовчного міхура на вдосі;

 В) болючість при надавлюванні в проекції жовчного міхура;

 С) болючість в зоні жовчного міхура припостукуванні по реберній дузі зправа;

 D) болючість при надавлюванні на правий діафрагмальний нерв між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м’яза.

7. Основний метод діагностики дискинезії жовчовивідних шляхів:

 А) багатомоментне фракційне зондування;

 В) біохімічний аналіз крові;

 С) рентгенографія органів черевної порожнини;

 D) ректоманоскопія.

8. Назвіть провідний синдром при загостренні хронічного холециститу:

 А) больовий;

 В) гемодинамічних порушень;

 С) печінкової недостатності;

 D) біліарної гіпертензії.

9. Методом вибору при лікуванні жовчнокам’яної хвороби є:

 А) оперативне втручання;

 В) антибактеріальна терапія;

 С) дезінтоксикаційна терапія;

 D) дієтотерапія.

10. Провідний метод діагностики хронічного холециститу:

 А) УЗД;

 В) рентгенографія черевної порожнини;

 С) езофагодуоденоскопія;

 D) комп’ютерна томографія.

11. Заповнити  таблицю  діагностики болю у надчеревній ділянці

Ситуаційні задачі:

1.   Хвора А., 43 років, скаржиться на біль у правому підребір’ї, що з’являється після вживання жирної та смаженої їжі, гіркоту у роті, нестійкий стілець. Вважає себе хворою близько 6 років. Об’єктивно: гіперстенчної статури, шкіряні покрови звичайного кольору, підвищене потовиділення. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Відмічається болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі та Кера. Яка патологія, найвірогідніше, зумовлює таку клінічну картину?

A.  Хронічний холецистит

B.  Хронічний панкреатит

C.  Хронічний гастродуоденіт

D.  Хронічний гепатит

E.   Виразкова хвороба 12-ти палої кишки

2.   Хвора Ю., 34 років, скаржиться на тупий біль у правому підребер’ї, печію, відригування з гіркуватим присмаком, нудоту. Захворіла близько 5 років, під час другої вагітності. Одноразово пройшла курс лікування, у гастроентеролога не спостерігалась, дієти не дотримувалась. Об’єктивно: надмірна маса тіла. При глибокій пальпації живота з’являється біль в правому підребер’ї в зоні проекції жовчного міхура. На УЗД органів черевної порожнини — товщина стінки жовчного міхура 3,9 мм, стінка ущільнена. Які додаткові обстеження необхідно зробити хворій в першу чергу?

A.  Ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію;

B.  Комп’ютерну томографію

C.  Холецистографію

D.  Холангіографію

E.   Дослідження панкреатичного соку

3. Хворий К., 48 років, скаржиться на інтенсивні болі в правому підребер’ї не пов’язані з прийманням їжі, які з’являються, переважно у вечірній час. Після приймання їжі біль не зникає, зменшується після прийому спазмолітиків. Захворів півроку назад після психотравми. Систематично не лікувався (під  час нападів приймав бесалол,  но-шпу). Спостерігається у невропатолога з приводу неврастенії. Об’єктивно: температура нормальн. Хворий збуджений, дратівливий,астенічний. З боку органів дихання і серцево-судинної системи патології не виявлено. АТ 100/60 мм рт.ст. Язик чистий, вологий. Живіт м’який, при пальпації болючий в правому підребер’ї. Симптоми подразнення жовчного міхура негативні. Печінка і селезінка не збільшені. Схильність до закрепів. Ваш попередній діагноз?  

A.    Дискінезія жовчного міхура 

B.    Холецистит 

C.    Гепатит 

D.    Холангіт 

E.     Жовчокам’яна хвороба 

АЛГОРИТМ

"ОГЛЯД СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ"

АЛГОРИТМ "ПОВЕРХНЕВА ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА"

АЛГОРИТМ "ГЛИБОКА КОВЗНА МЕТОДИЧНА ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА ЗА ОБРАЗЦОВИМ І СТРАЖЕСКО"

АЛГОРИТМ

"ПАЛЬПАЦІЯ ПЕЧІНКИ"

№ п\п	Етапи виконання	Зміст і матеріальне забезпечення
1.	Положення хворого	Хворий лежить на спині, не напружуючись з оголеним животом. Руки знаходяться вздовж тулуба, ноги злегка зігнуті в колі­нах. Під час обстеження хворий повинен спокійно і рівно дихати, краще ротом.
2.	Підготовка до пальпації	Сядьте справа від пацієнта, обличчям до нього, на рівні ліжка. Руки пальпуючого мають бути теплими, сухими, з короткими нігтями. Визначте  перкуторно нижню межу печінки по правій середньоключичній лінії. Під час пальпації розмовляйте з хворим, щоб відвернути його увагу і забезпечити максимальне розслаблення м'язів перед­ньої черевної стінки. Пальці не тримайте перпендикулярно до стінки живота.
3.	Проведення пальпації і її оцінка.	АЛГОРИТМ "ОГЛЯД СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ" № п\п Етапи виконання Зміст... Delete Drag Як розпізнати хворобу жовчного міхура - хірург Володимир Скиба Як розпізнати хворобу жовчного міхура - хірург Володимир Скиба Video Title Description Duration (m) -+ Update Delete Drag Як лікувати жовчно-кам'яну хворобу? Як лікувати жовчно-кам'яну хворобу? Video Title Description Duration (m) -+ Update Delete Drag Жовчнокам'яна хвороба. Лікар-хірург, заслужений лікар України, Мендель М.А. Жовчнокам'яна хвороба. Лікар-хірург, заслужений лікар України, Мендель М.А. Video Title Description Duration (m) -+ Update Delete Drag Как подготовиться к УЗИ желчного пузыря? УЗИ желчного пузыря Как подготовиться к УЗИ желчного пузыря? УЗИ желчного пузыря Video Title Description Duration (m) -+ Update Delete Drag УЗИ желчного пузыря (дискинезия желчевыводящих путей, ДЖВП) УЗИ желчного пузыря (дискинезия желчевыводящих путей, ДЖВП) Video Title Description Duration (m) -+ Update Delete Drag Желчный Пузырь Желчный Пузырь Video Title Description Duration (m) -+ Update Delete Drag Delete Drag Камені в жовчному міхурі та жовчокам’яна хвороба Link: https://juxtra.info/biliary_diseases/cholelithiasis/cholelithiasis_ua.php Камені в жовчному міхурі та жовчокам’яна хвороба Delete Drag